INTRODUCCION

El uso de aparatos como medio de diagnóstico en ginecología resulta ser uno de los pilares más importante para la prevención de afecciones del aparato genital femenino y especialmente para la prevención del cáncer sea este cérvico-uterino o de mama que son los que en mayor porcentaje de frecuencia se presentan.
A la ginecología le interesa prevenir la enfermedad más que tratar sus consecuencias. Aunque esto genere molestia y ansiedad en la mujer para concurrir a la consulta, lograr la detección precoz del cáncer ginecológico modifica sustancialmente el tratamiento y pronóstico del mismo.
La insistencia para que se realicen estos controles se basa en las estadísticas ya que el cáncer femenino más frecuente es el de mama (en medios urbanos), le sigue el de cuello uterino (relación que se invierte en medios rurales), y luego el cáncer de endometrio (cuerpo uterino), ovario y con menor frecuencia el de vulva.
A través de esta rutina de controles ginecológicos, es posible detectar alteraciones mínimas, asintomáticas o no palpables las que aún siendo benignas y fácilmente tratables pueden transformarse en un cáncer. Por otro lado, el comienzo precóz de las relaciones sexuales, muchas veces discordante con, la madurez intelectual de las adolescentes, trae aparejados problemas inherentes a embarazos no deseados, abortos provocados, métodos anticonceptivos, parejas múltiples, enfermedades de transmisión sexual, etc. Para canalizar y conducir prudentemente estas situaciones se requiere educación, información, prevención, control y seguimiento ginecológico periódico.Existen múltiples estudios complementarios y cotidianamente aparecen nuevos y más precisos, dejándose de usar otros por obsoletos. Algunos de estos métodos resultan aliados indispensables para el control y diagnóstico ginecológico

Rayos X

Cuando queremos obtener imágenes para diagnóstico y/o tratamiento de diversas enfermedades, usualmente usamos como ayuda diagnóstica los rayos X, siendo que al referirnos a los rayos x estamos incluyendo en ellos a la placa simple, la fluoroscopía y la tomografía axial computarizada, ya que todos ellos usan el mismo tipo de energía radiante.
Durante el embarazo puede ser necesario usar cualquiera de ellos, siendo que ahí tenemos que conocer si el método que se va a escoger es seguro para el bebé que se está formando.
Una de las ayudas más importantes del los rayos X en ginecología es que en el caso de una paciente a la que se le haya colocado un dispositivo intrauterino (DIU) y esta acuda a nuestra consulta para un examen de control, y a la exploración manual notamos que los hilos de dicho dispositivos no sean palpables y tengamos la duda que este se haya movido o desplazado, en ese momento podemos solicitar un radiografía pélvica con la finalidad de observar la ubicación de dispositivo.
No existe un procedimiento diagnóstico único que produzca la suficiente radiación para amenazar el bienestar del embrión y el feto en desarrollo. O sea que si se tomó una placa sin saber que estaba gestando, eso de ninguna manera debería ser un motivo de angustia ni, mucho menos, de pensar en un aborto. En general para que un feto sea afectado se necesita una dosis mínima de 5 A 10 RADS, siendo que las placas usan muchísimo menos radiación, tanto así que se usa como medida las milésimas de rad. Entonces para graficar lo que hemos dicho, podemos poner como ejemplo una placa de tórax, que expone a la paciente a 0.06 rads ( 60 milirads), por lo que serían necesarias 166 de esas placas para que halla un riesgo real para el feto. O si hablamos de una placa de abdomen, que usa 290 milirads, necesitaríamos hacer más de 30 para que no halla riesgo.
Y con mayor razón las placas de dientes que a veces necesita nuestro odontólogo, ya que la radiación va enfocada al diente y llega en muy poca proporción al abdomen. O sea que es prácticamente imposible que un estudio radiográfico único cause daño a su bebé. De todas maneras, y por sentido común, es mejor evitar los rayos x durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre. Si durante el embarazo se necesita un diagnóstico por imágenes, hay que darle preferencia a los métodos sabidamente inocuos, como la ecografía. O la resonancia magnética si ya pasó el primer trimestre. Y si de todas maneras necesita hacerse un examen de rayos x, y no hay manera de posponerlo para luego del parto, usualmente en todos los servicios de radiología tienen unos mandiles de plomo que puede ponerse y que protegerán al bebé de la radiación. Por eso es importante que le avise a la persona que va a tomar la placa que usted está embarazada o que podría estarlo, en caso de no tener seguridad.

Ecografo

El método más seguro, que puede ser usado cada vez que se crea conveniente y durante todo el embarazo, es la ecografía. Esta usa ondas de ultrasonido con frecuencia por encima de lo audible, que al rebotar en el aparato forman una imagen. En más de 30 años de uso no se ha verificado que cause ningún problema al embrión ni al feto.
La ecografía, ultrasonografía o ecosonografía es un procedimiento de imagenología que emplea los ecos de una emisión de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto como fuente de datos para formar una imagen de los órganos o masas internas con fines de diagnóstico. Un pequeño instrumento "similar a un micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla.
La ecografía es un procedimiento muy fácil, en el que no se emplea radiación, a pesar de que se suela realizar en el servicio de radiodiagnóstico, y por eso se usa con frecuencia para visualizar fetos que se están formando. Al someterse a un examen de ecografía, el paciente sencillamente se acuesta sobre una mesa y el médico mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la parte del cuerpo a examinar. Antes es preciso colocar un gel sobre la piel para la correcta transmisión de los ultrasonidos.
Actualmente se pueden utilizar contrastes en ecografía. Consisten en microburbujas de gas estabilizadas que presentan un fenómeno de resonancia al ser insonadas, e incrementan la señal que recibe el transductor. Así, por ejemplo, es posible ver cuál es el patrón de vascularización de un tumor, el cual da pistas sobre su naturaleza. En el futuro quizá sea posible administrar fármacos como los quimioterápicos, ligados a burbujas semejantes, para que éstas liberen el fármaco únicamente en el órgano que se está insonando, para así conseguir una dosis máxima en el lugar que interesa, disminuyendo la toxicidad general. La herramienta de consulta medica mas usada en los últimos 20 años.
La ecografía ginecológica ABDOMINAL (convencional) permite una visión panorámica del aparato genital aunque sin detalles de precisión.


ECOGRAFÌA TRANSVAGINAL
Es un método para examinar los órganos reproductores de una mujer, incluyendo el útero, los ovarios, el cuello uterino y la vagina. Transvaginal significa por o a través de la vagina. La ecografía transvaginal es un tipo de ecografía pélvica
La paciente se acuesta sobre una mesa con las rodillas dobladas y los pies puestos en soportes llamados estribos. El médico inserta una sonda, llamada transductor, dentro de la vagina. La sonda se cubre con un condón y un gel. Dicha sonda envía ondas sonoras que reflejan estructuras corporales y una computadora las recibe y las utiliza para crear una imagen, que el médico puede observar inmediatamente en un monitor de TV cercano. El médico desplazará la sonda dentro del área para observar los órganos pélvicos. Este examen se puede utilizar durante el embarazo.
En algunos casos, se puede necesitar un método especial de ecografía transvaginal, denominado ecografía con infusión salina (SIS), también llamado ecohisterografía o histeroecografía, para visualizar el útero con más claridad.
El examen requiere la colocación de una solución salina (agua con sal estéril) dentro del útero antes de la ecografía. La solución salina ayuda a perfilar algunas masas anormales, de tal manera que el médico puede tener una mejor idea de su tamaño. La SIS no se realiza en mujeres embarazadas.
RAZONES GINECOLÒGICAS POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN
La ecografía transvaginal puede ayudar a diagnosticar la causa de ciertos tipos de infertilidad, dolor pélvico, sangrado anormal y problemas menstruales. Este procedimiento puede mostrar el revestimiento del útero (endometrio) y puede revelar:
· Quistes ováricos
· Tumores ováricos
· Infección pélvica
· Úteros Fibroides
La ecografía transvaginal también se utiliza durante el embarazo para vigilar el crecimiento del feto, escuchar sus latidos cardíacos y verificar si hay Embarazo ectópico y otros problemas potenciales.
Este estudio resulta de gran utilidad en la pesquisa del cáncer ovárico (más frecuente entre los 45 a 60 años) que se presenta en forma totalmente silenciosa (sin síntomas que hagan sospecharlo) y es difícil descubrir en sus estadios iníciales mediante untacto vaginal.

Colposcopio

La colposcopía es un procedimiento médico en el cual se utiliza un microscopio especial (llamado colposcopio) para mirar dentro de la vagina y examinar detenidamente el cuello uterino (la abertura del útero, o matriz).
Instrumento óptico que permite visualizar con mayor aumento y distintos filtros de luz lesiones de cuello uterino, vagina y vulva. Es un método totalmente indoloro ya que se coloca un espéculo y el colposcopio no se introduce en el canal vaginal.Se efectúan tomas dirigidas de material de las lesiones para exámenes de Papanicolaou o biopsias de las zonas para si diagnóstico preciso.
El colposcopio magnifica, o amplía, la imagen de la parte exterior del cuello uterino. Es algo parecido a mirar a través de prismáticos. Esto le permite al proveedor de atención médica; ver mejor la parte exterior del cuello uterino. A veces se extrae una pequeña muestra de tejido (llamada biopsia) para efectuar estudios adicionales. Las muestras de tejido le ayudan al proveedor de atención médica a decidir cómo tratar cualquier problema que se descubra. Y si se descubre tempranamente un cáncer de cuello uterino, o un cambio precanceroso en las células, éste puede ser tratado y casi siempre curado. Además, en casos de precánceres y cánceres tempranos del cuello uterino, a veces puede que el único tratamiento necesario sea la extirpación de una parte del cuello uterino.
Por lo general, se hace una colposcopía cuando una mujer tiene una prueba de Papanicolaou con resultado anormal. (Las pruebas de Papanicolaou se hacen regularmente para detectar cáncer de cuello uterino y otros problemas). Otras razones por las que una mujer puede necesitar hacerse una colposcopía son cuando durante un examen pélvico, el cuello uterino, la vagina, o la vulva ("labios" o abertura de la vagina) le parecen anormales al proveedor de atención médica.

Espéculo

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templados.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales. Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.
Se debe observar:
caracteres sexuales secundarios
desarrollo del clítoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloración de las mucosas
si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.
Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.
El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloración localizados
Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual. Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del instrumento

Laparoscopio

Consiste en la realización de una intervención, para diagnóstico o para tratamiento, mediante la introducción del laparoscopio en la cavidad abdominal. Es un procedimiento menos invasivo que la cirugía abierta y la recuperación es más rápida.
El laparoscopio es un conducto largo y flexible con un sistema de iluminación que se introduce a través de una pequeña hendidura en la piel y tejidos por al abdomen (por encima o debajo del ombligo) en la laparoscopia abdominal.
El laparoscopio está conectado a una cámara de vídeo que permite visualizar el interior de la cavidad investigada, y a un monitor que procesa las imágenes y las actuaciones que se realizan mediante laparoscopia (absorción de derrames, realización de biopsia, resección de vesícula biliar…)
Indicaciones
La laparoscopia pélvica se utiliza tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y se puede recomendar en caso de:
· Dolor pélvico debido a:
o tejido uterino encontrado fuera del útero en el abdomen (endometriosis)
o infecciones (enfermedad pélvica inflamatoria) que no responden a terapia con medicamentos
o sospecha de torsión de un ovario
o quiste ovárico
o tejido cicatricial (adhesiones) en la pelvis
· Punción a través del útero (perforación uterina) luego de D y R o por DIU
· Evaluación de infertilidad
· Esterilización (ligadura tubárica)
· Evaluación y extirpación de una masa pélvica (en una trompa de Falopio u ovario) que fue confirmada anteriormente por medio de ultrasonido abdominal
· extirpación de fibromas uterinos (miomectomía)
· extirpación del útero (histerectomía)
· Tratamiento quirúrgico de un embarazo tubárico en una paciente estable hemodinámicamente
· Evaluación de una mujer que puede tener apendicitis o salpingitis
La laparoscopia pélvica no se recomienda en caso de:
· Obesidad severa
· Adhesiones pélvicas severas de cirugías previas

El primer procedimiento ginecológico que involucró el uso de un laparoscopio incluía una laparoscopia exploratoria para diagnosticar patologías ováricas tales como quistes, torsión y cáncer. Desde entonces, se han desarrollado operaciones más complejas, incluyendo la extirpación laparoscópica de un embarazo tubárico, recolección de óvulos para fertilización in vitro y extirpación laparoscópica del útero (histerectomía) o de los ovarios.
El procedimiento generalmente se realiza en el hospital, bajo anestesia general. Se inserta una sonda delgada (catéter) en la vejiga a través de la uretra y puede colocarse otra sonda, llamada sonda nasogástrica (NG), a través de la nariz hasta el estómago para eliminar el contenido estomacal.
Después de limpiar el área, se hace una pequeña incisión por encima o por debajo del ombligo. Se inyecta dióxido de carbono para elevar la pared abdominal, creando un mayor espacio para trabajar y facilitándole aún más al cirujano la visualización y trabajo con los órganos. Luego, se inserta el laparoscopio para poder examinar los órganos de la pelvis y el abdomen. Es posible que se necesiten incisiones pequeñas adicionales.
Después del examen, las incisiones se cierran con suturas y se colocan vendajes. Dependiendo de la operación realizada, puede dejarse un drenaje en una de las incisiones para permitir la eliminación de líquido que se puede haber acumulado.
La laparoscopia ginecológica se realiza por las mismas razones que una cirugía abierta
Existe el riesgo de perforar un órgano, lo que puede ocasionar una filtración del contenido intestinal o un sangrado en la cavidad abdominal. Esto puede requerir una cirugía más complicada. Así mismo, una lesión severa puede ocasionar una infección o la necesidad de una transfusión de sangre.
Es posible que las mujeres que hayan tenido una cirugía abdominal o pélvica previa no puedan someterse a una cirugía laparoscópica, dado que la cirugía previa puede haber llevado a cicatrización, lo que impide el paso seguro de instrumentos laparoscópicos dentro del área. La cicatrización también puede impedir que la pared abdominal se distienda apropiadamente cuando se inyecta el dióxido de carbono.

Resonancia

Esta prueba diagnóstica consiste en colocar al paciente en el centro de un campo magnético muy intenso y de una frecuencia específica, el cual es generado por un aparato donde se introduce al paciente. Gracias a la atracción magnética generada dentro de dicho aparato, se dirige los electrones de algunas sustancias corporales hacia la fuente del campo magnético formándose una imagen que permite representar la forma de los tejidos y órganos analizados.
Esta técnica no es invasiva, ni cruenta, ni tampoco genera radiaciones. Es muy útil en múltiples campos diagnósticos pues permite visualizar distintos tejidos y órganos del organismo.
Procedimiento
Primero se le pide al paciente que se acueste en una camilla que se introduce en un pequeño túnel, la cual queda en el centro del campo magnético del escáner. Se le pide que se tranquilice y que respire con normalidad, debiéndose mantener inmóvil dentro del aparato durante todo el tiempo que dure el procedimiento.
El técnico que realiza la prueba indicará a la persona como debe colocarse, y acompañará en todo momento al paciente, con quien podrá hablar durante la realización de la misma.
En algunos casos, puede emplearse sedación o anestesia general para mantener al paciente quieto, lo cual es especialmente utilizado en niños y en personas demenciadas.
Igualmente en algunas indicaciones, como para el estudio de determinadas enfermedades nerviosas u otras patologías, se emplea contraste intravenoso, gadolinio-DTPA. Para ello se coloca al paciente un acceso venoso por el que se introducirá dicho contraste.
Normalmente este tipo de estudio suele durar una hora, aunque a veces puede prolongarse algo más.
Contraindicaciones
Si el paciente es portador de un marcapasos cardíaco o de grapas quirúrgicas para aneurismas cerebrales, en principio, está contraindicado este estudio. Igualmente en aquellos pacientes con estado general muy crítico, la realización de la prueba puede ser desaconsejada, por la dificultad para la monitorización dentro del aparato.
En los casos de pacientes con fiebre, anemia hemolítica, crisis epilépticas o mujeres embarazadas es necesaria una valoración individual de cada caso, y en función de ello pudiera considerarse contraindicada su realización.
En general, la relación de objetos que pueden contraindicar o interferir un examen de resonancia magnética es:

· Presencia de grapas quirúrgicas.
· Prótesis ortopédicas, de oído, de globo ocular, dental, vascular, biliar, cardiaca.
· Suturas o catéteres metálicos.
· Presencia de dispositivo intrauterino o diafragma.
· Existencia en el interior del cuerpo de trozos de balas, perdigón, metralla, u algún tipo de esquirla metálica ocular u orbitaria.
· Válvulas de derivación.
· Filtros vasculares.
· Alambres de embolización.
· Presencia de neuroestimulador.
· Existencia de tatuaje.
· Presencia de estimulador de crecimiento óseo.

Mamógrafo

Es una radiografía de las mamas que se utiliza para detectar tumores y para ayudar a establecer la diferencia entre las enfermedades no cancerosas (benignas) y cancerosas (malignas).
Es una prueba bastante útil, habiendo demostrado su eficacia en la detección precoz del cáncer de mama lo que a su vez mejora el pronóstico. La mamografía permite detectar en ocasiones tumores pequeños que pueden ser extirpados, lo que puede suponer la curación definitiva del cáncer. Sin embargo en ocasiones algunas imágenes detectadas no son tumores, por lo que esta prueba debe acompañarse de una correcta exploración mamaria por parte del ginecólogo, y, si éste lo considera necesario, completar el estudio con otra prueba de imagen, como por ejemplo una ecografía mamaria.